Historial clínico tanatológico

Historial clínico tanatológico

Diagnóstico del paciente

El paciente muestra rasgos de personalidad narcisista y rasgos de personalidad histriónica.

Diagnóstico intelectual

Coeficiente intelectual por arriba de lo normal.

Diagnóstico madurativo

 Muestra una madurez adecuada a su edad cronológica.

Diagnóstico dinámica familiar

Cuenta con una red de apoyo familiar y social. Las relaciones entre los integrantes de la familia son estrechas, con una convivencia agradable y pacífica. Están respondiendo positivamente ante la crisis inesperada.  

Su hermana se preocupa por su felicidad y su hermano lo ve como un modelo,  sus padres se preocupan por su bienestar. Hay buena comunicación y no se muestran problemas en la socialización.

Quiebres en la vida del sujeto

A lo largo de su vida ha tenido grandes logros escolares y deportivos. Ha participado en diferentes competencias, llegando a formar parte de un equipo de futbol como delantero central. 

Hace un mes estuvo involucrado en un accidente automovilístico y perdió la pierna derecha.

Análisis existencial

Alejandro es una persona que se esfuerza para no cometer errores, ha tenido grandes resultados escolares y deportivos. Le gusta ser reconocido socialmente por sus logros, para él es muy importante la opinión que tienen de él las personas que lo rodean.

Presiona a la gente para que se comporten de la manera que él considera correcta para un buen nivel de vida.

Es el hijo mayor en una familia nuclear, tiene una hermana de 18 años y un hermano de 12.  Los integrantes de la familia tienen una buena comunicación y relaciones estrechas. Sus padres lo han apoyado en su crecimiento permitiendo que se desarrolle libremente. La ideología de esta familia es alcanzar todas las metas que se propongan y lograr el éxito. 

Tiene una relación amorosa con una joven, antes del accidente su manera de vincularse era mediante el deporte. 

En lo que respecta a lo social, tiene muchos amigos. La convivencia se da a través del alcohol, con un consumo habitual no perjudicial.

Diagnóstico tanatológico

Alejandro se encuentra en la etapa de ira de acuerdo con Elizabeth Kübler –Ross.

De acuerdo al tiempo es un proceso de duelo normal.

Cuenta con las herramientas adecuadas en el entorno para la elaboración.

Es probable que no quiera ver a sus amigos porque los culpe a ellos del accidente que ocurrió. La ideología de su familia y la presión que sus padres han ejercido para que tenga éxito lo ha llevado a tener poca tolerancia a la frustración. El hecho de perder la pierna implica para él que dejará de realizar algunas cosas a las que estaba acostumbrado y por las cuales era admirado socialmente. Debe de buscar una nueva manera de relacionarse con su novia y sus amigos. Debe buscar situaciones en las que pueda obtener logros y admiración, situaciones en las que pueda destacar.

Duelos y pérdidas

Duelos y pérdidas

La propia muerte: el proceso de morir

Para los seres humanos es muy difícil admitir el hecho de estar solo, uno de los grandes desafíos de la vida es aceptar y acostumbrarse a la soledad. El concepto de soledad se comprende de diferente manera de acuerdo al contexto familiar, social y cultural en el que se desenvuelve el sujeto.

El temor  a estar solo comienza desde muy temprana edad. Cuando un sujeto nace depende de alguien para sobrevivir y cuando crece nadie le enseña que la etapa de dependencia para la supervivencia ha pasado y que no es necesario tener a alguien a un lado para subsistir. La mayoría de las personas crecen con una idea equivocada y buscan siempre tener a alguien a su lado para asegurar su supervivencia. Generalmente se busca estar rodeado de personas y siempre tener algo en que estar ocupado para evitar estar a solas.  

Las personas van pasando de una relación a otra, buscado siempre estar acompañadas sin importar si son felices o no. Sin embargo, esto es solamente utilizado como una evasión a la soledad, intentando encontrarse y complementarse por medio de alguien más. Es un reto aceptar que uno nace solo y de la misma manera ha de morir. Se debe aceptar que durante la existencia se conoce a mucha gente pero en algún momento se tendrán que ir. Es difícil reconocer que las personas solamente están con nosotros por un tiempo determinado y no siempre nos van a acompañar.

Uno de los más grandes miedos de los seres humanos es el temor a estar a solas o ser abandonado, la mayoría experimenta una gran ansiedad ante este hecho. La soledad nos atemoriza porque no estamos seguros de poder cuidarnos y satisfacer nuestras propias necesidades. Nadie nos enseñó que nosotros somos los únicos responsables de nuestra existencia.

La necesidad de tener a alguien más que nos cuide es tan grande en la infancia que cuando crecemos buscamos a otra persona para que supla el rol de nuestros cuidadores. La forma en que nos relacionábamos de pequeños se proyecta con cada relación que vamos formando y  buscamos la seguridad de ciertos lazos en las relaciones como adultos. Nos atemoriza perder a las personas porque nos recuerda lo vulnerables que podemos llegar a ser. Esta inseguridad nos puede llevar a pensar que si no tenemos a nadie más somos inútiles y no encontramos ningún significado ni satisfacción a vivir si no se comparte con otra persona.

En nuestra cultura se le ha dado un significado erróneo a la palabra “soledad”. Generalmente se asocia con abandono, aislamiento, separación y falta de contacto. Además de sentimientos de desesperación, tristeza, dolor, angustia y pánico. Debemos de aceptar la realidad de que siempre estaremos esencialmente solos; aun estando rodeados de personas, cada quien esta solo interiormente y experimenta la vida de una manera distinta a los demás. Vivimos solos con nuestro cuerpo, sentimientos y pensamientos.

Nuestras ideas erróneas y el temor a la soledad nos llevan a ver la muerte como un hecho repugnante. Ninguna experiencia es más íntima y privada que esta, es el único proceso en el que se estará real y completamente solo. La muerte debe ser vista como una experiencia única para cada quien y vivirla interiormente, cuando estemos muriendo también estaremos solos aun teniendo a muchas personas alrededor.

La muerte propia o la de alguien que creemos que necesitamos para sobrevivir nos obliga a enfrentarnos con la temida soledad. Gran parte de la resistencia ante la muerte se muestra en los esfuerzos por aferrarnos a alguien más en la vida, sin tomar en cuenta las circunstancias.

Es necesario admitir  que cada quien es capaz de cuidar de sí mismo y que estar solo no es una situación tan grave como nos han enseñado; sino más bien nos brinda la oportunidad de apreciarnos y conocernos a nosotros mismos. Solamente nosotros somos responsables de nuestra existencia, si cada quien aprende a cuidar de sí mismo y no le delega la responsabilidad a alguien más, será más fácil aceptar cualquier pérdida, ya que cuando alguien se va no se lleva ninguna parte nuestra y podemos continuar viviendo aunque hayamos sufrido la pérdida de dicha persona.

 Una pérdida en nuestra vida debe de ser vista como una oportunidad de trascender, analizando las oportunidades que nos brinda este cambio y encontrado la fortaleza interior que nos lleve a vivir por nosotros mismos.  Si logramos enfrentar las emociones y nos permitimos expresarlas sin poner resistencia alguna, la propia muerte será más fácil.

Generalmente, las personas mueren en la forma en que vivieron y ven la muerte con la misma actitud que ven la vida. Cuando se vive de una manera libre y abierta para expresar los sentimientos es probable que la muerte sea un proceso fácil de asimilar. En cambio, si la persona no se permite sentir y expresar emociones, es casi seguro que la muerte será un proceso difícil y doloroso. 

Desde el nacimiento se van estableciendo los mecanismos de defensa que utilizamos para reaccionar ante determinadas situaciones y protegernos del peligro emocional. Estos permanecen iguales durante toda la vida y solamente cambian hasta que se llevan a un nivel consciente. La negación es uno de los primeros mecanismos de defensa que se utilizan para hacerle frente a la muerte, protege a la psique de la idea de abandonar la vida en cualquier momento.

Aunado a la negación puede ir la esperanza, nos ayuda a sobrellevar el dolor creyendo en la idea de que existe un futuro significativo, sin importar que tan largo y prometedor sea. Desde que se recibe la noticia de la muerte hasta que se llega a la aceptación, la persona tiene la esperanza de que cualquier cosa, falsa o real, podría suceder para cambiar el rumbo de su vida. Esto ayuda a asimilar la idea de morir.

Todos los seres humanos tenemos sueños, planes y metas por alcanzar a lo largo de la vida, para lograr renunciar a ellos se necesita transitar por un proceso de reajuste que finalmente lleve a aceptar la realidad. Durante este proceso se debe cumplir con las metas más accesibles y renunciar o cambiar las que parezcan imposibles; de esta manera, la persona se desprende poco a poco de los objetivos de la vida diaria y sus expectativas cambian para esperar la liberación del dolor físico y alejarse de todas las presiones que implica el estar vivo.

El proceso de muerte es visto de diferente manera dependiendo de la edad y la madurez emocional. A diferencia de los adultos, por ejemplo, los niños expresan libremente sus emociones. Conforme vamos creciendo la sociedad nos prohíbe expresar las emociones abiertamente, haciéndonos actuar de una manera más racional. Generalmente reprimimos la expresión emocional, no sabemos qué sucederá si nos expresamos libremente hasta que los sentimientos se acumulan y nos hacen actuar de una manera inesperada. Con la madurez se va adquiriendo mayor autoconocimiento y apego emocional. También cambian las expectativas y metas; no espera lo mismo un niño que un anciano, ni un adolescente se preocupa por las mismas cosas que un adulto.

Independientemente de la edad, es importante que como seres humanos aceptemos y vivamos libremente todas nuestras emociones. Esto nos hará mucho más fácil atravesar por el proceso de duelo; se deben de aceptar y expresar los sentimientos, eliminando las etiquetas que la sociedad nos impone al hacernos creer que las emociones son  “buenas o malas”. Si nuestras emociones están integradas podremos acceder a un mayor autoconocimiento y autoconciencia y, de esta manera, la muerte puede ser vista como un proceso normal por el que se debe de pasar después de haber vivido plenamente.

Cuando un ser humano alcanza la madurez emocional es capaz de aceptar que si la muerte le llega a todo el mundo, él no será la excepción. Se debe de tener plena conciencia de que en algún momento tendremos que dejar de vivir y cuando llegue el momento estar preparados para poder reorganizar los planes, objetivos, sueños y todo lo relacionado con la vida que se va a abandonar.

El manejo del conocimiento de la muerte propia implica enfrentar el miedo a dejar la vida en la forma en que se ha conocido y vivido hasta ahora. Habrá que tomar las decisiones necesarias, resolver los problemas, corregir errores y aclarar los puntos pendientes en las relaciones para afectar lo menos posible a los que sobrevivirán después de nuestra muerte.

Para aprender a morir es necesario aprender a vivir. Se debe vivir de una manera desprendida, aceptando y expresando los sentimientos sin ser apegados a nada ni nadie. Si se vive de esta forma,  el momento en que suceda la muerte no tendrá importancia, pues se tendrá la plena conciencia de que en algún momento la vida terminará yéndose.

Debemos vivir la vida teniendo muy presente que se va a terminar en algún momento. Si se ve a la muerte como un destino, entonces la vida será vista como la preparación para llegar a ella y aprender a morir adecuadamente.

La mayoría de la gente considera la muerte como una enemiga de la vida, desde este punto de vista, será necesario combatirla y verla como un acontecimiento repugnante al que nadie quiere acercarse. Si se trata de luchar contra la muerte es como luchar contra el propio origen y el destino, se convierte en una lucha sin sentido porque es inevitable que suceda. Vida y muerte es un binomio que nunca se podrá separar. Una persona que teme a la muerte se aferrará demasiado a la vida y no podrá vivir buscando un verdadero sentido y significado a su existencia.

La pérdida más absoluta y contundente es la muerte de uno mismo, es imposible ser un observador pasivo ante el propio sufrimiento por eso es necesario dejar que lastime para poder sentir y lograr superarlo. La relación más intensa que tenemos y, generalmente, más confusa es con nosotros mismos. La relación emocional que tenemos con los demás es proporcional a la dependencia que tenemos entre nosotros. Esta dependencia se basa en necesidades básicas de sobrevivencia, incluyendo aspectos físicos y emocionales. El temor de cada pérdida significativa en nuestra vida se produce por la amenaza que representa para muestra sobrevivencia. Es como si se perdiera una parte de nosotros mismos ocasionando un miedo a no lograr sobrevivir sin ella.

Así pues, en la vida siempre habrá dolor, nos encontramos en constante cambio y  cuando se presenta un acontecimiento crítico generalmente tratamos de negarlo y nos resistimos a aceptarlo. El cambio es visto como un enemigo para la estabilidad y pensar en lo que vendrá después de este, generalmente nos produce ansiedad y resistencia.  Debemos modificar las ideas que nos han inculcado desde el nacimiento, la sociedad solo quiere escuchar palabras agradables y cómodas que le sirvan de consuelo pero es necesario expresar y sentir las emociones logrando una vida desprendida para que nuestra muerte sea una buena experiencia.

 Referencia:

-          O´Connor, N. (2008). Dejarlos ir con amor: la aceptación del duelo. México: Trillas.

Las cinco personas que encontrarás en el cielo

Las cinco personas que encontrarás en el cielo

La historia habla sobre un hombre llamado Eddie, que muere el día que cumple 83 años de edad y siente que no vivió de la manera en que él hubiera querido, que le faltaron muchas cosas por hacer. Muere cuando intenta salvar a una niña de un accidente,  llega al cielo y ahí conoce a cinco personas que lo harán reflexionar acerca de su verdadero sentido en la vida y analizar su existencia.  Algunas personas de las que se encuentra son queridas y otras son desconocidas, pero lo que tienen en común es que tienen algo que enseñarle y esto cambia su punto de vista acerca de su vida en la tierra.

Cuando Eddie llega al cielo se siente muy bien de salud pero no comprende que está muerto, se encuentra en una etapa de negación. Con la primera persona que se encuentra es un personaje que trabajaba en el circo y murió cuando Eddie era niño. Esta persona le habla  de enfermedad que lo hace ser una persona azul y de la vida complicada que llevó; le muestra que Eddie provoco un accidente sin darse cuenta y él murió. Eddie recuerda que el día de su funeral era el día de su cumpleaños y su padre lo golpeó porque se negaba a ir. Finalmente le enseña que él murió para que Eddy pudiera vivir y le menciona que los extraños son familia que todavía se tiene que conocer.

La siguiente persona es un capitán con el que estuvo en la guerra. Comienzan a hacer un recuento de lo vivido hasta que el capitán le dice que él le disparó en la pierna y por esa razón Eddie ya nunca más pudo moverla normalmente, al escuchar esto entra en una a etapa de ira, explota en contra del capitán y le reprocha que su vida no se realizó como él quería por su culpa. El capitán le explica que fue para salvarle la vida y para que pudiera volver a su casa, si lo dejaba se iba a morir; Eddie se tranquiliza y comprende que de esa manera pudo continuar viviendo hasta que finalmente se lo agradeció y lo perdonó. Le habla sobre el sacrificio y la pérdida, hasta que comprende que se debe de estar orgulloso del sacrificio que hizo. Termina diciéndole que a veces cuando se cree que se está perdiendo algo, solamente se le está pasando a otra persona. También le enseña que nada es igual y que cada quien tiene su visión de la vida.  

El tercer cielo al que llegó era un lugar que nunca había visto y se encontró con una persona desconocida y. Llegó muy inquieto y con el cuerpo más deteriorado, se le dificultaba más avanzar. Vio a su padre detrás de una ventana y comenzó a gritarle muy enojado, Eddy entro en una etapa de negociación en la que quería volver a la tierra prometiendo que sería mejor esta vez, diciendo que el cielo no era eso y que no le gustaba estar ahí. Esta señora era la esposa del dueño de Ruby Pierre, le mostró que su padre no falleció de la manera que él imaginó y que si después de eso él tuvo que quedarse a trabajar en el parque, sin que le gustara, no fue por culpa de su padre si no por las circunstancias y porque ahí era el lugar indicado. Le mostró que su padre contrajo una enfermedad cuando le salvó la vida a un amigo y a cambio de eso murió. Eddy se da cuenta de que todo es diferente a lo que él creía y finalmente le pide perdón a su padre, ambos se liberan de esa situación. Ruby le explica que nadie nace con odio y por eso nos sentimos en excelentes condiciones al nacer, pero que poco a poco con lo que no ocurre en la vida vamos llenándonos de odio y es lo que nos complica la existencia y la hace pesada; finalmente el alma ve la verdad y debe de perdonar. 

La cuarta persona con la que se encuentra es su esposa, con ella entra en una etapa de depresión al recordar toda su historia y lo solo que se sintió cuando no estuvo a su lado. Hacen un recuento de su relación, de todo lo que hicieron juntos, de los secretos que no se contaron y de la vida que él deseaba darle pero no pudo, hablan de las cosas que lamentaron. Eddie se da cuenta de que mucha parte de su vida estuvo ocultándose de Dios y el resto se imaginó que para Dios no existía. Eddy no quiere seguir adelante y quiere quedarse con su esposa, ella le muestra porque debió morir antes que él, le enseña que la vida tiene que terminar pero el amor no y se mantiene con el recuerdo, que recordando uno puede vivir ese amor y continuar; le menciona que ese amor se mantuvo aun después de su muerte, le hace ver lo que todavía sienten el uno por el otro y siempre seguirán sintiendo.

En el quinto cielo Eddy se encuentra en la aceptación, aparece una niña que le muestra que él  la mató y ella fue por él a la tierra para llevarlo al cielo. Eddy la lava con una piedra y de esta manera la “sana”. En este lugar él ya está preparado para ir a su cielo y cuando llega están presentes todas las vidas que salvó durante su estancia en la tierra y por quienes valió la pena su existencia. La niña le dice que él debía de estar en Ruby Pierre porque mantenía a salvo a los niños y así la mantenía también a ella, le hacia el bien.  Eddy comprende finalmente porque vivió de ese modo y como todo lo que ocurría y las personas que conocía estaban conectadas de alguna manera.

En la experiencia de este personaje pude ver las cinco etapas de duelo y la manera en que se van resolviendo, aprendiendo las lecciones de vida y tomando lo bueno de ellas. Para que una persona pueda morir tranquila debe comprender el significado de su vida, examinando su existencia y dándole un sentido a todo lo vivido.

Lo que esta película deja a mi vida es una enseñanza espiritual, una manera distinta de pensar en lo que hay después de la muerte. Aprendí una forma de trabajar en el presente tratando de encontrarle un sentido a todo lo que pasa, ya sea malo o bueno pero encontrando algo positivo por lo que tuvo que haber sucedido.  

La vida después de la muerte

La vida después de la muerte

Yo considero que la muerte es la separación del alma y el cuerpo de la persona. Las funciones vitales dejan de funcionar y el cuerpo comienza a descomponerse o se hace cenizas si se crema. 

El alma, que es algo no material, energía espiritual e inmortal y cuando se desprende del cuerpo se va a un lugar que puede ser el cielo o el universo, algo como un lugar en donde no existe el tiempo ni el espacio y hay una tranquilidad total.

No creo que exista un infierno o un lugar desagradable para las personas que no hacen cosas malas para los demás o para ellos mismos, creo que hay dificultades para llegar al lugar que se debe de dirigir y algunas almas se quedan en un lugar intermedio pero finalmente llegan al lugar indicado.

Después de un tiempo, el alma regresa en otro cuerpo y el proceso se repite. 

Duelo patológico

Duelo patológico

A lo largo de la vida los seres humanos sufrimos múltiples pérdidas, pero no todas son igual de significativas  ni interfieren de la misma manera en la vida cotidiana. Toda pérdida, con valor real o simbólico, conlleva un proceso de duelo, consciente o no, para quien lo sufre. El dolor experimentado dependerá del tipo de vínculo que nos una a aquello que perdemos y a cómo esta pérdida afecte a los aspectos más fundamentales de nuestra vida.

Se entiende por duelo al proceso psicológico que sobreviene después de una pérdida real o imaginaria. El sujeto experimenta unan perdida de un objeto del mundo externo y presenta diferentes conductas que con el paso del tiempo se van superando.

Freud sugirió el primer modelo sobre el duelo y distingue entre el duelo normal y el duelo patológico. Menciona que duelo y melancolía son similares, pero el duelo se trata de una situación pasajera en la que, con el tiempo, el sujeto reestablecerá el afecto normal del dominio del yo. En cambio, en la melancolía se degrada el yo como reflejo de denigrar al objeto de afecto perdido, en la actualidad esto es conocido como duelo patológico.

Freud enfatiza como las características propias del duelo:

·         Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc.)

·         El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en una característica: en el duelo no está afectado el "amor propio" (autoestima).

·         Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por él.

·         El duelo patológico, además de las anteriores, tendrá las siguientes características:

·         Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría de las veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida el sujeto manifestaría:

·         Estado de ánimo depresivo.

·         Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la pérdida, o sueños recurrentes respecto a la persona perdida.

·         Reacciones de estrés (insomnio, ansiedad, etc.).

El duelo patológico se da cuando las conductas normales de un duelo se detienen, ignoran, intensifica o distorsionan, cuando todo se sale del curso normal de una pérdida.

Otros personajes han continuado con el estudio del, en este trabajo se hablara sobre las aportaciones de Bowlby, Worden y Kübler-Ross.

El modelo de Bowlby

Bowlby define el duelo como “una serie bastante amplia de procesos psicológicos que se ponen en marcha debido a la pérdida de una persona amada, cualquiera que sea su resultado”. Según él, existen ciertas experiencias infantiles de las personas propensas al duelo patológico. Sostiene que el patrón de los vínculos afectivos que un individuo establece durante su vida depende de la forma en que su conducta de apego se organiza en su personalidad, los sujetos cuya representación de figuras de apego no han sido accesibles o gratificantes, tenderán a elaborar duelos de forma complicada.

Describió tres tipos de personalidades que son propensas al duelo patológico:

A.    Quienes establecen relaciones ansiosas o ambivalentes. Generalmente provienen de familias en donde se sintieron rechazados, también pudieron tener padres que los amenazaban con abandonarlos o dejarlos de amar.

B.     Quienes prodigan cuidados de manera compulsiva. Sujetos que desde pequeños se otorgan a sí mismos la tarea de cuidar al otro.

C.     Quienes afirman independencia de los lazos afectivos. Ante una pérdida de la niñez, tuvieron que ver por si mismos o crecieron en un ambiente donde la conducta de apego y al expresión de los sentimientos fueron criticadas. Se ven obligados a contener sus sentimientos y mostrarse duros.

Estos grupos de personas reaccionaran con autocriticas y culpas ante una perdida, como una reacción prolongada que producirá duelo patológico. Estas personas desarrollaron una manera característica de vincularse con sus cuidadores, debido a ciertas experiencias.

·         Las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus cuidadores donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o con amenazas más sutiles como la retirada de afecto si no cumplían sus exigencias, o también le referían lo detestable que era el sujeto para ellos y lo que les hacía sufrir.

·         Las experiencias de las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, con que sus cuidadores le hacían sentir responsables de su enfermedad (enfermos reales o hipocondriacos) o de inducirles la obligación de cuidarlos, o ambos aspectos.

·         Las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solían recibir críticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas.

Estos grupos  "reproducirían" relaciones similares y reaccionarían a la pérdida con un intenso sentimiento de culpa. Bowlby defiende que el sujeto ha desarrollado un disociación cognitiva entre lo que el describe de cómo eran las relaciones con la persona perdida y lo que él atribuye como causa de la pérdida. Esta última información a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicación que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el niño tuviera una buena imagen de ellos, y esa presión introdujo una regla cognitiva que prohibía revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida).

Bowlby planteó cuatro fases en el duelo:

·         Fase 1, “fase de entumecimiento o shock”: es la fase temprana de intensa desesperación, caracterizada por el aturdimiento, la negación, el enojo y la no aceptación. Puede durar un momento o varios días y la persona que experimenta el duelo puede recaer en esta fase varias veces a lo largo del proceso.

·         Fase 2, “fase de anhelo y búsqueda”: periodo de intensa añoranza y búsqueda de la persona fallecida, se caracteriza por inquietud física y pensamientos permanentes sobre el fallecido. Puede durar varios meses e incluso años de una forma atenuada.

·         Fase 3,  “fase de desorganización y desesperanza”: la realidad de la pérdida comienza a establecerse, la sensación de sentirse arrastrado por los acontecimientos es la dominante y la persona en duelo parece desarraigada, apática e indiferente, suele padecer insomnio, experimentar pérdida de peso y sensación de que la vida ha perdido sentido. La persona revive continuamente los recuerdos del fallecido; la aceptación de que los recuerdos son sólo eso provoca una sensación de desconsuelo.

·         Fase 4, “fase de reorganización”: etapa de reorganización en la que comienzan a remitir los aspectos más dolorosamente agudos del duelo y el individuo empieza a experimentar la sensación de reincorporarse a la vida, la persona fallecida se recuerda ahora con una sensación combinada de alegría y tristeza y se internaliza la imagen de la persona perdida.

Tareas de duelo  de William Worden

Para Worden las fases implican pasividad y es como algo que hay que pasar, en cambio, las tareas implican que la persona ha de ser activa y puede hacer algo, da a la persona cierta sensación de fuerza y la esperanza de poder hacer algo de forma activa.

Worden nos dice que el proceso de duelo se realiza mediante tareas que siguen un orden cronológico secuencial y repetitivo que nos permite detectar las áreas en las que hay avances y en las que hay retrocesos.  Si no se completan estas cuatro tareas, los sujetos presentarán un duelo patológico.

1.       Aceptar la realidad de la pérdida

Para comenzar el proceso de duelo, se debe de reconocer que esa pérdida es dolorosa y que se tiene el derecho a hablar de eso, se debe de aceptar que aquello que se amaba y que se ha perdido ya no regresara más. La persona que sufre la pérdida debe aceptar que es irreversible.

2.       Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida

Viviendo el dolor de la pérdida, obliga al sujeto a ponerse en contacto con sus emocione, involucra sentimientos de ira y culpa.  No se debe de sentir extraño o excéntrico y no ser rechazado o aislado. A veces es necesario expresar físicamente las emociones, para relajarse y expresar lo acumulado en el cuerpo.

3.       Adaptarse a un medio sin la persona perdida.

La readaptación es complicada porque el sujeto no se da cuenta del gran número de roles que jugaba la persona. Es necesario acostumbrarse a vivir de una manera diferente, con nuevas necesidades y retos

4.       Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo.

Es el retiro de la energía emocional de la persona perdida y se reinvierte en una nueva relación. Encontrar razones para seguir gozando de la vida buscar un espacio para recordar al que no está o lo que se ha perdido, se logra despedirse de lo que ya no es para dar paso a una nueva vida con nuevos objetivos y expectativas. Se integra la pérdida a la vida, la experiencia resulta menos dolorosa y se encuentran razones para vivir.

Etapas de duelo de Elisabeth Kübler – Ross

Kübler – Ross habla sobre distintas etapas y emociones por las que atraviesan los sujetos en un proceso de duelo. Estas etapas aparecen tanto en enfermos terminales como en familiares y allegados del sujeto, pero no al mismo tiempo que el paciente.

1.      Etapa de negación: el sujeto se opone a la idea de que algo malo ha sucedido, puede funcionar como un amortiguador después de una noticia impresionante o inesperada.

2.      Etapa de ira: surgen todos los “¿Por qué?”, todo es malo y criticable, todo le parece mal al sujeto. Expresarla ayuda con la aceptación de la pérdida.

3.      Etapa de negociación: la persona mantiene la esperanza de que aún se pueda evitar la pérdida o que se pueda tener el control de lo que está pasando. Generalmente el pacto es con Dios o con uno mismo. El sujeto se convence sé que si hace algo, todo se solucionara y volverá a ser como antes.

4.      Etapa de depresión: el sujeto necesita llorar por la pérdida, siente una tristeza profunda y existe la sensación de pérdida. Se debe de expresar la angustia y el dolor, para poder sobrellevar la depresión sin sentirse presionadas a esconder el dolor.

5.      Etapa de aceptación: el sujeto recobra la propia identidad, ha resuelto los asuntos incompletos. Ya no existe una carga emocional ni un sufrimiento.

Referencia:

·         Ruiz, J. y Cano, J. Manual de psicoterapia cognitiva.

·         Bowlby, J. Vínculos afectivos: Formación, desarrollo y pérdida .Ediciones Morata: Madrid. 

·         Espina, A., Pérez, M. Sobre la elaboración del duelo en terapia familiar (2005). Revista de psicoterapia: www.centrodepsicoterapia.es

·         Yoffe, L. El duelo por la muerte de un ser querido: creencias culturales y espirituales. Psicodebate 3. Psicología, cultura y sociedad.

·         Rothsein, J., Roy, S. y Wolf, S. Manual de especialistas en rehabilitación. (2005) Editorial Paidotribo: España.

·         Morris, Charles G.; Maisto, Albert A. Introducción a la psicología. (2011) Pearson Educación: México.

Depresión desde el punto de vista neurológico y proceso de duelo

Depresión desde el punto de vista neurológico y proceso de duelo

El trastorno depresivo es una de las formas más comunes de sufrimiento mental alrededor del mundo, afecta al organismo, el ánimo y la manera de pensar y actuar. En general la prevalencia es del 15%, es la quinta causa de discapacidad en el mundo y es alrededor del 4% de la carga total e enfermedades. Los desórdenes depresivos afectan alrededor de 12% de hombres y 20% de mujeres. Las mujeres tienen el doble de tendencia a sufrir depresión, los síntomas se incrementan con la edad y más hombres que mujeres mueren debido al suicidio.

Las causas de la depresión pueden incluir factores genéticos, químicos y psicosociales; dando lugar a dos formas básicas de depresión: la endógena y la exógena.

La depresión exógena o reactiva  se da por una causa externa bien definida (alguna pérdida, una enfermedad, etc.). En cambio, la depresión endógena no tiene causa externa manifiesta, por lo que se considera como una alteración biológica.

Los estímulos que pueden generar son multifactoriales, pero con el fin de constituir estresores con valor afectivo solo para el individuo afectado; este valor varia con cada individuo y la experiencia del individuo es la variable que da la diferencia a la respuesta.

Las causas de la depresión pueden incluir:

-       Factores genéticos.

-       Factores químicos: alteraciones de neurotransmisores.

-       Factores psicosociales como: experiencias desfavorables en la infancia, dificultades cotidianas, baja autoestima, etc.

Se cree que la depresión tiene que ver con el desequilibrio de en los neurotransmisores que estimulan el cerebro; algunos como la noradrenalina o serotonina, en mayor o menor concentración pueden desencadenar la depresión.

Causas primarias

A.     Bioquímicas cerebrales: postula que un déficit relativo o absoluto en las concentraciones de noradrenalina, serotonina y dopamina es la causa de la depresión; los excesos producen manía.

Se ha sugerido que una disminución en de serotonina es la causante de depresión, incluso puede haber predisposición genéticas a la disminución de las células que usan ese neurotransmisor. También se ha relacionado con el GABA y la acetilcolina.

B.      Neuroendocrinos: debido a la disfunción del hipotálamo se presentan síntomas como trastornos del humor, disminución de la libido, trastornos del sueño, del apetito y de la actividad autonómica.

Algunos sujetos muestran aumento de cortisol, otros también presentan una disminución de la liberación de la hormona de crecimiento (GH) durante las horas de sueño, puede permanecer hasta un año después de la desaparición de los síntomas depresivos.

C.      Neurofisiológicos: hay una disminución de movimientos oculares rápidos (MOR).

D.     Genéticos y familiares: el trastorno depresivo mayor es más común en familiares biológicos de primer grado de personas que lo sufren.

E.      Factores psicológicos: en las depresiones de menor intensidad, la presencia de factores psicógenos tiene gran importancia. La depresión es resultado de una visión negativa de sí mismo, del mundo  y del futuro.

Causas secundarias

A.    Drogas: se ha relacionado a más de 200 medicamentos con la aparición de la depresión, algunos son: AINES (indometacina, fenocetina fenibutazona), antibióticos (cicloserina, griseofulvina, sulfas), hipotensores (clonidina, metildopa, propanolol, reserpina, bloqueado adores de canales de calcio), antipsicóticos, drogas cardiacas, desulfuran, contraceptivos orales, etc.

B.     Enfermedades orgánicas: pueden causar depresión como reacción psicológica, las que se relacionan con mayor frecuencia son: Alzheimer, Parkinson, Huntington, epilepsias, esclerosis múltiple, hipotiroidismo, trastornos de calcio, cáncer de páncreas, infarto al miocardio.

C.     Enfermedades infecciosas: hepatitis, influenza y brucelosis.

D.    Enfermedades psiquiátricas: la esquizofrenia y el trastorno esquizofrénico pueden producir cuadros depresivos, etapas avanzadas de los trastornos de pánico pueden cursar con depresión. En el alcoholismo y la farmacodependencia puede encontrarse depresión secundaria.

Neuroanatomía de la depresión

Se ha propuesto un modelo neuroanatómico que comprende la corteza prefrontal, el complejo amígdala-hipocampo, el tálamo, los ganglios basales y las abundantes conexiones entres estas estructuras. Se piensa que los dos principales circuitos neuroanatómicos involucrados en la regulación del talante son: el circuito límbico-talámico-cortical, que incluye la amígdala, los núcleos dorsomediales del tálamo, y la corteza prefrontal tanto la medial como la ventrolateral. Así como el circuito límbico-estriado-pálido-tálamico-cortical. De acuerdo con este modelo las alteraciones del talente podrían ser el resultado de disfunción o anomalías en diferentes partes de esos circuitos que podrían ser el inicio de trastornos del talante, o conferir cierta vulnerabilidad biológica que en combinación con factores ambientales, tenga como consecuencia alguno de estos desórdenes.

Se han reportado anormalidades estructurales en ganglios basales, lóbulo frontal, lóbulo temporal y cerebelo, en estudios controlados hechos en pacientes con desordenes del talante, que sugieren atrofia regional. El patrón de anormalidades es distinto en los trastornos unipolar y bipolar, los pacientes con problemas unipolares presentan el lóbulo frontal y ganglios basales más pequeños y los pacientes bipolares muestran anormalidades en el lóbulo temporal.

Los descubrimientos con técnicas de neuroimagen han creado nuevas oportunidades para el estudio in vivo de la anatomía funcional del cerebro humano.

Anormalidades generales del cerebro

La mayoría de los estudios en pacientes con depresión unipolar o bipolar no encontraron anormalidades en el flujo sanguíneo cerebral global bajo condiciones de reposo. Parece haber una reducción global en el flujo sanguíneo en ancianos deprimidos, que podría ser el resultado de enfermedad vascular subyacente e irreversible.

En conclusión existen hallazgos conflictivos acerca de los cambios funcionales globales en el cerebro, pero la mayoría de los estudios no apoyan la presencia de anomalías en el flujo sanguíneo cerebral o del metabolismo en los trastornos del talante.

Simetría cerebral

Cambios asimétricos podrían estar presentes en los desordenes del talante. Los estudios regionales del metabolismo cerebral de la glucosa encontraron incremento en el metabolismo en el lado derecho, y no coincidieron con hallazgos de disminución del flujo sanguíneo del lado derecho que reportan algunos estudios. Así, en la literatura de neuroimagen funcional hay evidencia conflictiva acerca de los cambios en la literalidad del hemisferio cerebral en pacientes con depresión unipolar y bipolar. Algunos estudios mostraron disminución en las mediciones de metabolismo o flujo sanguíneo cerebral en el hemisferio izquierdo, y otros en el derecho. Por lo tanto, es necesario que se realicen más estudios de las subregiones en ambos hemisferios.

Anormalidades cerebrales regionales

Los trastornos del talante podrían estar asociados con anomalías funcionales del cerebro de tipo regional o localizada, en lugar de anormalidades globales. Cambios localizados independientemente de las alteraciones globales son indicadores potenciales de regiones cerebrales involucradas más directamente en la patogénesis de los trastornos del talante. Han sido investigadas varias estructuras cerebrales, entre ellas:

-Regiones corticales como: lóbulo temporal, estructuras límbicas (formación hipocampica, amígdala, uncus), lóbulo parietal, lóbulo occipital.

-Regiones subcorticales: ganglios basales, tálamo, estructura de la fosa posterior como el cerebelo, otras regiones cerebrales como la circunvolución del cíngulo.

A partir de los avances en la investigación de la neuroanatomía del cerebro y del refinamiento de las técnicas de neuroimagen, diversas preguntas han podido ser respondidas con trabajos de investigación. Beauregard, 1998, se pregunta si los cambios funcionales cerebrales asociados a alteraciones del talante observados en la depresión son similares a aquellos que acompañan a la tristeza transitoria en sujetos normales. Para responder esta pregunta llevaron a cabo un estudio fMRI usando un paradigma de activación emocional. La actividad cerebral asociada con la observación pasiva de un cortometraje con alta carga emocional para inducir un estado transitorio de tristeza y fue contrastado con el estado asociado con la observación pasiva de un cortometraje emocionalmente neutral, llevado a cabo en pacientes que sufren de depresión unipolar y en sujetos normales de control. Los resultados mostraron que la tristeza transitoria producía activación significativa en la corteza medial y prefrontal anterior, la corteza temporal media, el cerebelo y el caudado de los sujetos deprimidos así como en los normales. También revelaron que la observación pasiva del cortometraje cargado emocionalmente produjo una activación significativamente mayor en la corteza medial prefrontal izquierda y en el giro cingulado derecho en los pacientes deprimidos mas que en los sujetos normales. Estos hallazgos sugieren estas dos regiones corticales podrían ser una red neuronal implicada en la fisiopatología de la depresión.

Tratamiento de la depresión

La depresión se vincula con trastornos reactivos, por lo general no requiere farmacoterapia y puede tratarse con psicoterapia y con el paso del tiempo. Sin embargo, en los casos graves, particularmente cuando los signos vegetativos son significativos y los síntomas han persistido por más de unas cuantas semanas, a menudo la terapéutica con fármacos antidepresivos es eficaz. La terapéutica medicamentosa también se sugiere por una historia familiar de depresión mayor en pacientes de primer grado o una historia de episodios previos.

La planificación del tratamiento requiere coordinar la remisión de los síntomas a corto plazo con las estrategias de continuación y mantenimiento a largo plazo, diseñadas para prevenir las recaídas y las recidivas. La intervención más efectiva para lograr la remisión y prevenir la recaída es la medicación, pero el tratamiento combinado, que incorpora la psicoterapia para ayudar al paciente a afrontar su pérdida de autoestima y su desmoralización, mejora significativamente los resultados. Se ha encontrado que el 40% de los pacientes de atención primaria con depresión abandonan el tratamiento e interrumpen la medicación cuando no aprecian mejoría sintomática en el plazo de un mes, salvo que reciban apoyo adicional. Por lo tanto, el tratamiento requiere una terapia no solo medicamentosa si no que para que la evolución de la misma mejore, se requiere de:

1.- Mayor intensidad y frecuencia de las visitas durante las primeras 4 o  semanas de tratamiento.

2.- Adición de material educativo.

3.- Consulta psiquiátrica cuando procede.

El tratamiento de la depresión pretende disminuir la morbi-mortalidad debida a este trastorno: suicidio o intento de suicidio, accidentes debido a la pérdidas de atención, fracaso en los estudios, perdidas de trabajo y los costos derivados de los problemas familiares, absentismo laboral o disminución en la productividad y gastos sanitarios.

Diversos estudios concluyen que los episodios de depresión no tratadas duran de -24 meses y solo se alarga más de 2 años en 5-10% de los casos. Sin embargo, el tratamiento permite acelerar la recuperación y evitar recaídas y recurrencias, evitando que se convierta en un problema crónico.

Fases del tratamiento

Inicialmente los médicos deben educar al paciente acerca de la enfermedad y específicamente hablarles de sus expectativas hacia la recuperación. Los pacientes deberían hacer preguntas y hacerle saber al doctor si pueden llevar el régimen del tratamiento o por el contrario detenerlo unilateralmente. Los miembros de la familia son esenciales en el soporte del paciente deprimido para el cumplimiento del tratamiento.

Durante el primer episodio depresivo el médico suele prescribir un fármaco antidepresivo. Solo los casos más leves se solucionan con psicoterapia y sin medicación.

En la fase aguda el objetivo es eliminar todos los síntomas del episodio, durante varias semanas, hasta que haya una respuesta clínica positiva importante con una mejoría del 50% de los síntomas. En la fase de continuación, si el paciente consigue la recuperación (4-9 mese sin sintomatología), el médico podría tratar de interrumpir la medicación, aunque puede tomar la decisión de realizar una fase de mantenimiento, para evitar las recurrencias.  Esta puede durar desde un año hasta toda la vida, dependiendo de las probabilidades de nuevos episodios, y en este caso, se suelen prescribir antidepresivos solos asociados a psicoterapia. En el caso de episodios refractarios al tratamiento, se utilizan antidepresivos asociados a otros fármacos como estrategia de potenciación o terapia electro convulsiva.

Referencia:

·         Guadarrama, L., Escobar, A., Zhang L. Bases neuroquímicas y neuroanatómicas de la depresión. Departamento de fisiología, facultad de medicina, UNAM.

·         Hall, V. (2003) Depresión: Fisiopatología y tratamiento. Costa Rica: Centro Nacional de Información de Medicamentos.